Epidurál: Kdy u porodu uleví a kdy ne?

„Přiznám se, holky, že špatně snáším bolest. A tak jsem si radši v prvním těhotenství ani nezjišťovala, co všechno porod obnáší. A když se mě pak v porodnici ptali, jestli chci epidurál, neváhala jsem ani chvilku,“ říká jedna maminka v internetové diskusi. Tento příběh mohl mít šťastný konce, ale také nemusel – například v podobě císařského řezu, nebo další medikace a lékařských zásahů u porodu.

Co je to epidurál?

Epidurální analgezie (nebo zkráceně „epidurál“) je jednou z metod potlačování porodních bolestí. Pro svou vysokou účinnost je v posledních letech metodou velmi rozšířenou. Epidurální analgezií se rozumí lékařský zákrok, při kterém dojde v rámci porodu k výraznému zmenšení citlivosti v určitě oblasti lidského těla po aplikaci znecitlivujícího léku (anestetikum + opiát)  do tzv. epidurálního prostoru v páteřním kanálu. V tomto prostoru koncentrovaná znecitlivující látka navodí přechodné utlumení vedení vzruchů nervovými vlákny.  

Epidurální analgezie v současnosti představuje pro rodící maminky nejúčinnější formu potlačení bolesti u porodu.  Nicméně epidurální analgezie může přímo způsobit významné narušení porodního procesu, o kterém se prakticky vůbec nemluví. Tato narušení mohou v určitých situacích ohrozit bezpečnost porodu jak pro matku, tak pro dítě.

Výhody epidurální anestezie

Jde zejména o rychlý nástup úlevy od bolesti,pokud to okolnosti vyžadují. Brzy po aplikaci znecitlivující látky (asi do 15 minut) ucítí rodící maminka zmírnění porodních bolestí a je schopna si dokonce mírně odpočinout. Metoda dokonce umožní plynulý přechod k případnému provedení císařského řezu – říkají odborné články. Se zavedenou epidurální kanylou se může rodící maminka i pohybovat. Můžeme tedy říci, že výhody epidurálu jsou:

• efektivní potlačení vnímání bolesti u porodu
• rychlý nástup účinku
• možnost pohybu se zavedenou epidurální kanylou
• v případě potřeby možnost plynule přejít k případnému provedení císařského řezu a epidurální anestesii použít u této břišní operace
• v situacích, kdy se porod zastaví v důsledku vysokých hladin adrenalinu a noradrenalinu (matka má pocit ohrožení a zažívá velký strach) může se podařit díky epidurálu snížit hladiny těchto hormonů a porod se může znovu rozběhnout (viz dále v textu)

Možné komplikace

Při zavádění epidurálního katetru a v průběhu aplikace epidurální analgezie jsou možné některé komplikace. Jsou to především:

• pokles krevního tlaku a dále bolesti hlavy
• útlum dýchání
• bolesti zad
• toxická nebo alergická reakce na místní anestetiku
• zánětlivé i nezánětlivé postižení míšního prostoru
• poruchy citlivosti a brnění dolních končetin.

V běžné odborné literatuře a článcích pro maminky se uvádějí komplikace, které se týkají maminky – ale nikde se neuvádí vliv na samotný průběh porodu. Proto si každá maminka řekne – to přece vydržím. Za to, abych neměla tak silné porodní bolesti a tolik netrpěla, to přece stojí.

Epidurál může při nevhodném načasování zásadně narušit a zkomplikovat samotný porod

Pro podání epidurálu platí interní pravidl, o kterých se nikde moc nepíše. Porodní branka by měla být  otevřená minimálně na cca 4 cm u prvorodičky a cca 3 cm u druhorodičky a vícerodičky. Na druhé straně porodního procesu by miminko nemělo být vstoupené v pánevním vchodu. Což zjednodušeně znamená, že epidurál by se neměl podat moc brzo (z kraje porodu) ale také by se neměl podat moc pozdě (na konci porodu).

Proč by se neměl epidurál podat moc brzo na začátku porodu? Odpověď je jednoduchá. Epidurál do značné míry narušuje uvolňování a působení některých významných porodních hormonů. To vysvětluje jeho negativní vliv na porodní proces. A pokud narušíme přirozené hormonální poměry hned na začátku porodu, tak je největší pravděpodobností, že porod bude ukončen císařský řezem. Toto tvrzení potvrzují statistiky.

Asi nejdůležitější je fakt, že epidurál brání uvolnění oxytocinu (základnímu porodnímu hormonu). Tím způsobí v přirozeném porodním hormonálním mechanismu zmatené poměry, které porod typicky zpomalují. Po podání epidurálu musí být na porodním sále v pohotovosti připravena infúze umělého oxytocinu. To je z důvodu možného oslabení děložních kontrakcí v důsledku poklesu oxytocinu, protože epidurál brání jeho přirozenému uvolňování.

Epidurál a porodní hormony

Oxytocin je hormon vyvolávající děložní kontrakce. Je látkou, jež vyvolává u ženy při porodu děložní stahy. Epidurál ženě při porodu snižuje produkci oxytocinu nebo brání jeho přirozenému nárůstu. Následkem působení epidurálu u matky rovněž nedojde k tzv. “oxytocinovému vrcholu” při narození dítěte. Jde o nejvyšší hladinu oxytocinu v těle matky, jež vyvolává silné porodní kontrakce a napomáhá matce a dítěti, aby se do sebe „zamilovali na první pohled“.

Beta-endorfiny jsou stresové hormony, jež postupně narůstají při přirozeném porodu, aby pomohly rodičce překonat bolest. Tyto hormony rovněž souvisejí s pozměněným stavem vědomí, které je při porodu normální. Pocit ženy, že je “na jiné planetě”, jak to některé popisují, pomáhá budoucí matce instinktivně pracovat se svým tělem a dítětem, přičemž je často využíváno různých pohybů a zvuků. Epidurál snižuje vyplavení beta-endorfinů do těla rodičky.

Hormony adrenalin a noradrenalin (katecholaminy) jsou rovněž vyplavovány při stresujících situacích a jejich hladina přirozeně stoupá při lékařsky neasistovaném porodu. V závěru nenarušeného porodu dojde k přirozenému nárůstu těchto hormonů, jež matce dodávají energii k vytlačení dítěte a pomáhají jí těšit se a plně se soustředit na první setkání se svým miminkem. Tento jev je známý jako reflex vypuzení plodu.

Epidurál pomáhá rodícím, které jsou k smrti vyděšené, ale také může zkomplikovat závěr porodu

Porod však může být zpomalen velmi vysokou hladinou katecholaminů, které mohou být vyplavovány, pokud žena pociťuje hlad, chlad, strach či nebezpečí. Z hlediska evolučního vývoje je toto logické – pokud matka cítí nebezpečí, hormony zastaví porod, což jí poskytne čas k útěku a nalezení vhodnějšího místa k porodu.

Epidurál snižuje u rodičky vyplavování adrenalinu a noradrenalinu, což může být prospěšné, pokud vysoká hladina těchto hormonů zpomaluje porod (rodící maminka pociťuje velký strach).

Pokles závěrečného nárůstu adrenalinu však může vést k problémům s vytlačením dítěte (pokud byl ženě podán epidurál) a roste tím riziko instrumentálního porodu (kleště a vakuum), jež je doprovodným následkem podání epidurálu. Toto je často ten hlavní důvod, proč zdravotníci nechtějí dávat epidurál ke konci porodu. Důvod, který se oficiálně zmiňuje, že dávat na závěr porodu epidurál už nemá cenu, protože „za chvíli už to bude“, nemusí být ve skutečnosti vždy ten hlavní – epidurál působí rychle (do 15 minut).

Reálný vliv na porodní proces

Jak bylo vysvětleno výše, epidurál zpomaluje porod tím, že brání uvolnění oxytocinu v těle rodičky. U žen, jimž byl podán epidurál ke konci porodu, vede ztráta závěrečného “oxytocinového vrcholu” a současně možný pokles závěrečného nárůstu adrenalinu pravděpodobně také k uváděnému dvojnásobnému riziku nutnosti instrumentálního porodu (vakuum a kleště).

Epidurál rovněž zvyšuje potřebu použití syntetického oxytocinu k zesílení porodní činnosti u ženy, jelikož má negativní vliv na uvolňování přirozeného oxytocinu v těle rodičky. U žen, jimž je podán epidurál, je až třikrát vyšší pravděpodobnost, že jim bude podán i syntetický oxytocin. Epidurál může vyvolat změny v tepové frekvenci plodu, což značí, že nenarozenému dítěti chybí krev a kyslík. Kombinace epidurálu a syntetického oxytocinu, jež oba mohou způsobovat abnormální tepovou frekvenci plodu (jež je ukazatelem tísně plodu), výrazně zvyšuje riziko instrumentálního porodu (kleště, vakuum, císařský řez).  

Epidurál také rodičce paralyzuje svaly pánevního dna, které hrají důležitou roli při nasměrování hlavičky dítěte do optimální porodní polohy. Je-li použit epidurál, je zde až čtyřikrát vyšší pravděpodobnost, že dítě bude ve finální fázi porodu v posteriorní poloze (naléhání obličejem nahoru). Porod v posteriorní poloze zvyšuje pravděpodobnost, že bude proveden instrumentální porod (kleště či vakuum) nebo císařský řez.

Vedlejší účinky na matku

Nejběžnějším vedlejším účinkem epidurálu je pokles krevního tlaku. Takovýto efekt má epidurál téměř vždy a proto se mu lékaři obvykle snaží předcházet podáním infuze před zavedením epidurální anestezie. Hypotenze může způsobit komplikace – od pocitů na omdlení a rovněž může mít vliv na zásobení krve dítěte. Nízký krevní tlak může být upraven podáním infuzí, a pokud je situace vážná, může být injekčně podán adrenalin.

Spokojenost s porodem

Poskytovatelé porodnické péče předpokládají, že pro rodičky je nejdůležitější otázkou kontrolovatelnost bolesti a že účinné tišení bolesti zaručí pozitivní porodní zkušenost. Ve skutečnosti jsou zde však důkazy, že opak může být pravdou. Několik studií ukázalo, že ženy, jež rodí bez použití jakýchkoliv léků, patří k těm nejspokojenějším a to v době porodu, 6 týdnů poté i 1 rok po porodu. V jedné studii, která byla provedena ve Velké Británii a zahrnovala 1000 žen, se zjistilo, že ženy rodící s epidurálem uváděly nejvyšší stupeň tišení bolesti, ale zároveň nejnižší stupeň spokojenosti s porodem – pravděpodobně kvůli nejvyšší četnosti zásahů ze strany lékařů.

Shrnutí

Epidurál má pozitivní účinky, ale rovněž z něho plynou významná rizika pro matku i dítě, o kterých se běžně nemluví. Tato rizika jsou v lékařské literatuře dobře zdokumentována, ale rodička s nimi nemusí být obeznámena.

Z výše uvedeného je zřejmé, že:

1) Epidurál jednoznačně patří mezi nejúčinnější metody k potlačování porodních bolestí. Daň, kterou za to zaplatíme, je zásadní narušení přirozených porodních hladin oxytocinu. Ten musí být dodáván v umělé formě v infuzi, protože bez žádoucí hladiny oxytocinu nejsou efektivní děložní stahy. Infuze umělého oxytocinu způsobují děložní stahy, které jsou paradoxně bolestivější, než stahy pod vlivem přirozeného oxytocinu, což vede k větším dávkám epidurálu.

2) Epidurál snižuje vyplavení beta-endorfinů do těla rodičky. Tyto hormony souvisejí s pozměněným stavem vědomí, které je při porodu normální. Beta-endorfiny způsobují pocit ženy, že je “na jiné planetě”. Pokud nasadíme epidurál, tak utlumíme vnímání bolesti naším mozkem (a proto ji pak méně cítíme). Nicméně ta bolest je na „fyzické úrovni“ nebo na „buněčné úrovni“ pořád přítomná, celou dobu zde existuje. Epidurál tedy potlačí vnímání bolesti mozkem, ale současně rodící ženu více „zpřítomní“, bude rozumem a vnímáním víc přítomná – podobně jako tatínek přihlížející porodu, který není pod vlivem endorfinů.

Protože epidurálem současně snížíme vyplavení beta-endorfinů, které rodící maminku přirozeně pošlou „na jinou planetu“. Může se stát, že s odstupem času budou ženy rodící s epidurálem hodnotit výrazně nižší stupeň spokojenosti s porodem. A to ve srovnání s ženami, které byly během porodu pod vlivem přirozených beta-endorfinů.

3) Epidurál může při porodu pomoci, když je žena extrémně vyděšená a vystrašená, protože snižuje u rodičky vyplavování většího množství adrenalinu. Ten může ve vyšších hodnotách v průběhu porodu porod zastavit a porod pak často musí být ukončen císařským řezem.

Závěr

Pokud narušíme epidurálem přirozené hladiny porodních hormonů hned na začátku porodu, zvyšuje se pravděpodobnost porodních komplikací. Proto je moudré, a pro maminku i miminko velmi výhodné, se na porod dostatečně dopředu připravit. Co nejlépe to půjde, v rámci kvalitní předporodní přípravy. Připravit se na porod tak, abych bolest zvládala a nemusel se epidurál nasazovat hned z kraje porodu. Nechat si epidurál opravdu jako krajní možnost. A taky se připravit k porodu v rámci kvalitní předporodní přípravy tak, abych měla i na konci porodu sílu a nemusel se nasazovat nebo „přidávat“ epidurál , protože z důvodu nedostatku síly mě porod bolí.

Aleš Sušický – terapeut a autor projektu Pripravanaporod.cz